15887873230老年社會工作的主要方法
開展老年社會工作需要運用評估工具、通用社會工作方法及一些獨特的工作方法，如緬懷往事法、現(xiàn)實辨識小組和動機激發(fā)小組等。社區(qū)照顧及養(yǎng)老機構中社會工作方法的運用也十分重要。
一、老年人評估
（一）老年人評估的意義
有效識別老年人社會服務方面的需求是開展老年社會工作的重要前提。一些評估工具已經(jīng)在現(xiàn)有的為老服務中廣泛采用，并起到至關重要的作用。民政部于2013年出臺了《老年人能力評估》行業(yè)標準，推動以科學評估的結果作為提供養(yǎng)老服務的依據(jù)。
對老年社會工作而言，良好的評估工具的實踐意義主要如下
第一，通過它社會工作者可以研究老年人的優(yōu)勢和面臨的挑戰(zhàn)，識別出工作中的有利因素和不利因素，更妥善地統(tǒng)籌資源。
第二，良好的評估工具使老年社會工作者能夠準確、高效地甄別老年人的個人和家庭問題，有效地判定問題，規(guī)避可能出現(xiàn)的風險，調(diào)動和運用好資源，有針對性地制訂工作方案并開展工作，起到事半功倍的效果。
第三，可以起到基線測量的作用，使對干預成效的評價更有依據(jù)。
第四，它是將相關工作規(guī)范化、標準化的有效示段，使為老年人服務的質量更有保障。
按照不同的目的，老年人評估可以分為三類，即社區(qū)居家養(yǎng)老評估、機構養(yǎng)老評估和老年個案管理評估。
（二）老年人評估的基本類型
1.社區(qū)居家養(yǎng)老評估
社區(qū)居家養(yǎng)老評估的重點是老年人的獨立生活能力、自我管理能力與環(huán)境支持條件。評估會涉及老人的疾病診斷、健康狀況和疾病血防處理、營養(yǎng)、排泄、認知能力、感知覺與溝通能力、情緒狀態(tài)、行為表現(xiàn)、日常生瀘能力、社交活動、非正式支持體系的作用、家居環(huán)境、醫(yī)療及社區(qū)服務的使用等。
2.機構養(yǎng)老評估
不同的老人院舍適宜于不同需求的老人，養(yǎng)老扒樹評估的重點是老年人的需求能否與院舍提供的服務相匹配。一些老年院舍只接收生滬院全自理的老人，也有的院舍只接收需臥床護理的老人。因此，在評估的時候，各類所得的側重點會有所不同，社會工作者在組織和參與評估的時候使用的方式也會不同。遵管老人院舍對人住老人的評估更注重老年醫(yī)學方面的一些指標，如疾病診斷、健康狀》、疾病預防處理以及用藥情況，也會評估老人的日常生活、社會交往和社會支持等方面的能力。
（三）老年人評估的目的
社會工作者所作的老年人評估的目的是要獲取一些基本信息，并在此基礎上識別出哪些支持性或康復性服務可以幫助老年人保持獨立的、滿意的生活方式。評估還是一個教育性的過程，它讓老人和相應的支持系統(tǒng)警惕可能會影響老人福利的高危情況的出現(xiàn)。評估常常是在老人有改變之后進行，諸如患上嚴重的疾病、跌倒、喪偶、改變居住安排或者家庭成員或照顧人發(fā)覺老人有某方面的困難。一個實實在在的評估既應該識別出老人能充分發(fā)揮功能之處，也應該識別老人面對的重大挑戰(zhàn)。一旦識別出老人受到的限制，就能以支持老人康復或者得到替代功能為目標提供具體服務。
概括地說，評估有以下4個目的∶①識別老人的優(yōu)勢和不足。②識別支持和維護現(xiàn)有功能的方法。③識別恢復喪失功能的干預措施。④識別替代喪失功能的支持性措施。
（四）老年人評估的方法
建設性的評估，是把社會工作者的觀察和印象與老年人自己對自身功能水平的看法結合到一起。只有老年人認識到自己受到的限制并接受增強日常功能的服務，獲得的東西才更多。
1.實施評估的物理環(huán)境
理想的評估場所是在老人家里。讓老人處在自己熟悉的地方，會減少老人在陌生環(huán)境中出現(xiàn)的注意力分散和焦慮。家庭場所還能給社會工作者提供非常寶貴的信息，驗證或質疑老人對自身功能狀況的描述。如果不能在家中作評估，那么讓老人待在自己已經(jīng)習慣的房間或空間里會比讓老人去不熟悉的地方更有益處。
社會工作者要確定老人能得到輔助性的器具，諸如助聽器、眼鏡、假牙等，或者步行器、拐杖之類的行走器械。還有非常重要的一點，那就是評估場所要有充足的光線，這樣老人就能看見評估所使用的書面材料，清楚地看到作評估的社會工作者。要盡量減少由開門、背景噪聲或者強光造成的注意力分散。
如果評估時需要老年人提供具體的藥物治療、醫(yī)療記錄或經(jīng)濟狀況方面的資料，那么最好提前溝通，讓他有所準備。老年人如果基本了解評估的內(nèi)容，那么在面談的時候就會更加自信。
盡管從家人、鄰居和醫(yī)護人員獲得額外的評估資料可能會有幫助，但是在第一次評估時要盡量跟老人單獨進行。有配偶或家人在身邊不僅會影響老人對于問題的答案，而且增加了他人試圖代老人回答問題的可能性。
2.選擇最佳時機作評估
社會工作者要選一個老年人不疲倦或感覺尚好的時候作評估。對于健康狀況非常差的老年人，可以分幾次進行，每次時間都不能太長。
3.解釋評估的目的
老人需要非常詳盡地知道評估的目的，誰要求作評估（如果不是老人自己的話），以及最終的評估結果會用來做什么。評估必須獲得老人在知情情況下的授權。當老人不能給予知情同意時，或者顯得沒有能力理解評估的目的時，社會工作者應當盡一切可能保護老人的權利和尊嚴。家庭成員或指定的照顧人要完全了解評估過程中會做些什么，在老人認知能力有限的情況下，他們會拿到評估的結果。
4.注意保密問題
在作老年人評估的時候，絕對保密難以做到，不應該用它來鼓勵老人說出自己的情況，其他相關方的人（社會服務組織、民政、社會保障等組織和部門人員）可能要看相關資料。社會工作者有責任告知老人都采取了什么措施保密，讓老人知道只有在絕對必要的情況下才會把資料披露給有權過問老人福祉的服務提供者和家人。社會工作者有義務據(jù)實向老人解釋保密的相關事宜。
5.通過觀察收集評估信息
評估信息既需要通過與老人的溝通交流來獲得，也需要通過觀察來補充和驗證。聽力減退的老人可能會用點頭來表示能聽到你的話，但是不能恰當?shù)鼗卮穑蛘卟焕頃愕膯栴}。視力減退的人可能會在說話的時候瞇著眼或頭向著說話的人傾斜，這是試圖尋找聲源。家中聞到危險的氣味，如燃氣味或煙味，而老人沒注意到，表明老人的嗅覺有問題。家中的溫度過熱或過冷可能是一個警示信號，表明老人有可能會體溫過高或過低。觀察到的東西能成為詢問身體健康方面的問題的重要補充。
（五）老年人評估的工具
社會工作者最常作的是老人的基礎性評估，這類評估一般是綜合性的，除了收集老年社會人口特征方面的資料外，通常會評估身體健康、心理和情緒方面的安康、社會功能、日�；顒幽芰�、經(jīng)濟狀況和環(huán)境安全5個方面的狀況。下面介紹常用的一些評估工具。
在身體健康方面，評估工具一般包括疾病診斷、治療和用藥情況的篩查表。老年常見病、慢性病是關注的重點。此外，這方面的評估還會了解相關社會服務的使用情況。
在心理和情緒方面，評估的重點是認知功能和情緒狀況。認知功能包括近期記憶、程序記憶、定向能力、判斷能力等。蒙特利爾認知評估量表（MoCA）是常被用來判斷和衡量老年人輕度認知功能障礙（Mild Cognitive Impairment，MCI）的測量工具。蒙特利爾認知評估量表共包括8項認知領域的測試視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向力。量表的總分是30分，以26分為分界值，得分≥26分表示認知功能正常20~25分表示有輕度認知功能障礙<20分表示有顯著認知功能障礙。如果受教育年限≤12年，需要在測試結果上再加1分，得分越高表示認知功能越好。目前我國已有修訂的中文版量表，有較好的信度和效度。情緒狀況的評估包括抑郁癥狀、焦慮癥狀和自殺意念等。有關老年抑郁癥已有專門的評估工具。常用的甄別抑郁癥初步癥狀的檢測工具是老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS）。量表包括觀念、軀體癥狀和行為三個維度的測查。老年抑郁量表有30道題的版本以及15道題的簡化版，建議根據(jù)受訪者的實際情況進行選擇。如果老年人的體力有限或者交流不便，則簡化版老年抑郁量表更為適用。
在社會功能方面，評估的目的一是要確定老人參與了哪些社會活動或者想?yún)⑴c哪些社會活動，二是要確定老人是否有自認為能夠調(diào)動的社會支持資源。評估的重點是社會參與和社會支持，包括老人的生活方式、參與的活動、感知到和獲得的社會支持。有關社會支持已有成熟的量表可以使用，如魯賓的社會支持網(wǎng)絡量表（Lubben Social Net-work Scale，LSNS）、肖水源的社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）。
前者主要評估受訪者在家庭關系或者朋友關系方面的社會網(wǎng)絡/支持程度，后者主要評估受訪者的主觀支持、客觀支持和對社會支持的利用度。
在日常生活能力方面，評估的重點是獨立生活能力，包括自我照顧能力和獨立生活能力。日常生活自理能力指的是人們在家庭和本地社區(qū)中生活所需具備的最基礎的能力，通過巴氏量表（Barthel Index）進行測量。這個量表包括10道題，詢問受訪者在過去的3個月內(nèi)從事10項日�；顒訒r是否需要協(xié)助。這10道題包括步行能力、上下樓梯、上下床和從座椅上起立、吃飯、穿衣、洗漱、洗澡、去洗手間以及是否大小便失禁。每題最高10分，最低0分，總的得分范圍是0～100分。分數(shù)越高，表明受訪者日常生活自理能力越高。工具性日常生活自理能力則是人們在家庭和本地社區(qū)中生活所需具備的相對較高水平的能力。工具性日常生活自理能力量表（Instrumental Activities of Daily Liv-ing，IADL）有7道題，包括準備飯菜、做家務、管理財務、處理藥物、打電話、外出使用交通工具和外出購物。受訪者需要就這些問題回答兩類問題∶一類是受訪者在從事這些活動中的表現(xiàn)（0代表完全獨立完成1代表需要部分協(xié)助2代表需要完全協(xié)助）；另一類是受訪者評價從事這些活動的難度（0代表無困難1代表有困難2代表非常困難）。
在經(jīng)濟狀況方面，重點是評估老人是否存在經(jīng)濟方面的困難，影響老人的基本生活和健康維護。了解一下老人的經(jīng)濟狀況，有助于識別他是否有資格享受社會救助或其他來源的經(jīng)濟或物質方面的援助。這方面的評估，通常包括老人個人的固定收入，也包括共同生活的家庭成員收入。在環(huán)境安全方面，重點是評估家居環(huán)境的安全性。包括觀察房屋總體修繕情況、家居有無安全隱患和基本的安全防護措施，確保老人居住的環(huán)境對人身安全有保障。
（六）老年人評估的注意事項
評估是社會工作者與老年人合作共同完成的，是兩者都有所貢獻的一個動態(tài)過程。社會工作者與老人共同評定出老人在身體、心理、精神、社會生活、日常生活能力、經(jīng)濟和家居環(huán)境等方面的功能狀況。評估要特別注意下面幾點∶
（1）平衡好老人自立與依賴他人的需要，防止老人不惜代價保持自立，讓自己生活充滿風險，生存、生活受到損害，或者另一極端，不當?shù)剡^于依賴他人。
（2）關注最初提議作評估的人。在老年社會工作中，最早提議作評估和干預的人往往不是老人自己，而是與他有接觸的身邊的人。因而，評估時要特別注意最初提議作評估的人的看法和老人自己對待評估的態(tài)度。明確在評估中相關方的角色，有助于厘清以誰的目標為重以及如何信守服務對象自決原則。
（3）通過評估為老年人充權。接受評估容易使老年人在客觀上陷入一種無力、無權的境地，在心理上產(chǎn)生無力的感覺，所以在評估過程中既要評估不足，也要評估優(yōu)勢。
（4）重視老年人群體的異質性。老年人群體的異質性非常強，社會工作者在作評估的時候應當把每個老人都當成獨特的個體來對待。
（5）尊重老年人的隱私權。在大多數(shù)的評估中都要求服務對象透露一些個人隱私性的東西。社會工作者在評估過程中要維護服務對象的尊嚴。
案例5-3
王女士，69歲。一年前開始出現(xiàn)輕度阿爾茨海默病的癥狀，經(jīng)常轉身就忘記自己做過什么事情。3個月前外出買菜，路上被電瓶車意外刮倒，右腿骨折，雖已出院在家康復，但仍需坐輪椅，無法行走，目前由其丈夫李先生照顧。李先生已經(jīng)73歲，身體較為健康。兩位老人有一個兒子，但是已結婚，在外省定居，每月回家一次。
社會工作者在對王女士夫婦的服務需求進行評估時應關注以下要點∶
（1）確認王女士的認知能力和日常生活能力。社會工作者應使用簡易評估工具，對王女士的時間和空間的識別能力進行判斷，以初步確定她當前的認知情況，為后續(xù)的服務作預判。比如，運用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）進行初步的篩查。同時，確認王女士的日常生活自理能力也極為重要，這部分決定了她服務需求的程度以及服務的類型�？梢允褂萌粘Ｉ钭岳砟芰α勘恚ˋDL）和工具性日常生活自理能力量表（IADL）收集資料。
（2）需要了解照顧者的照顧壓力。李先生目前已經(jīng)73歲，雖身體較為健康，但要完全照顧王女士的飲食起居以及健康護理，還是有些壓力。若王女士需要李先生的幫助才能完成翻身、走路、洗澡、如廁，那李先生的照顧壓力就會增大。這時需要同時考慮李先生的照顧壓力和照顧能力。若李先生的身體狀況無法承受長時間照顧他人，在后續(xù)的服務過程中還應重視照顧者的需求。
（3）需要觀察家庭及社區(qū)中的無障礙設施。觀察生活區(qū)的物理環(huán)境，對于日常生活能力受限的老年人至關重要。目前王女士依然需要坐輪椅，所以評估人員在進行評估的時候需要仔細觀察老人家中和社區(qū)的物理環(huán)境是否安全便利家中是否有幫助老人恢復的器材浴室是否有防滑設置座椅是否有助起的功用住所在幾樓，是否有電梯社區(qū)及周圍是否有無障礙設施，出行是否方便。
（4） 醫(yī)療服務或康復護理資源對老人極為重要。雖然李先生可以在日常生活中照顧老伴，但是李先生做不了專業(yè)的腿部康復。由于王女士還在腿部恢復的初期，所以便捷的醫(yī)療服務或康復護理極為重要。這需要評估人員對社區(qū)及社區(qū)周圍進行評估，查看附近是否有可用的相關康復資源。
（5）需要了解兩位老人的精神健康狀況。實證研究發(fā)現(xiàn)，與普通人群相比較，長期照顧者更容易產(chǎn)生抑郁情緒。李先生已照顧老伴一年。而王女士時常會忘記東西，有時候會發(fā)呆，面對自身記憶力的衰退，她會有焦慮的情緒，在強照顧壓力下也容易導致兩位老人產(chǎn)生矛盾。評估人員需要了解兩位老人的精神健康狀況，若有老人伴有抑郁或焦慮情緒，則在后期干預時應匹配相關服務。
（6）還需要了解老人的社會支持情況。兩位老人唯一的兒子在外省，且有工作，兒子和兒媳婦會輪流每月回家一次照顧老人。但是，目前兩位老人急需有人承擔起照顧者的角色。關于工具支持，需要了解兒子、兒娘婦是否能夠請假回家照顧老人一段時間∶老人身邊是否有其他親朋好友鄰里關系是否良好，鄰里或社區(qū)是否能夠提供一定的幫助。關于情感性支持，需要了解老人遇到困難時是否有能夠及時提供幫助的人有情緒問題或情感困惑時是否能有人聽其傾訴。此外，需要了解家里的經(jīng)濟狀況，特別是醫(yī)療和照護費用是否可以通過長期照護保險等報銷的問題。
二、老年人個案工作方法
老年人的身心與社會生活特點使之面臨著一些特定的問題與需要，因此應針對老年服務對象的獨特需要采取一些具有專業(yè)性的個案工作方法，比較有代表性的方法包括緬懷往事療法、意義療法和園藝療法等。
（一）緬懷往事療法
緬懷往事療法是基于老年人的心理特點發(fā)展而來的。老年人�；貞浲�，心理學家認為這是老年人的一種調(diào)節(jié)機制。適當加以引導的往事回顧對老年人來說，能完成“自我完整”這一心理學家埃里克森所說的老年期的人生任務，從而避免陷入絕望。通過回憶一生的成就，老年人能增強自己進入老年后的自尊。而且，老年人對于過往的興趣，可以彌補目前探索和把握不斷變化的環(huán)境所受到的能力和機會上的限制。回顧過去痛苦的經(jīng)歷或者一直未能解決的沖突，能使老人通過接受專業(yè)輔導，重整對這些事的看法，接納過去，或者采取行動解決問題。
國外有學者將緬懷往事分成了六種不同類型。第一種是整合性緬懷往事，這是人生回顧型，目的是幫助老人通過解決沖突，接納過去與現(xiàn)在的不同，找到人生的意義和為離世做準備，來獲得對過往人生的整合性看法。第二種是工具性緬懷往事，指重拾過去用過的解決問題技能和應對方法。第三種是傳遞性緬懷往事，指將有關文化遺產(chǎn)或個人的傳奇故事傳遞給下一代。第四種是敘事性緬懷往事，指描述性地回憶生平經(jīng)歷或過去的逸事。第五種是規(guī)避現(xiàn)實型緬懷往事，指的是回顧能帶來自豪感的過去，抵御眼前的困境。第六種是強迫性緬懷往事，指的是重新發(fā)掘能帶來內(nèi)疚、苦澀和絕望感的負面回憶。
案例5-4
在婚姻回顧中，老李夫婦回憶起早年老李丟了工作、家庭面臨生活維持不下去時的困難情形。對于丈夫丟掉工作這件事，妻子終于說出對不得不把孩子送給別人照看、自己做養(yǎng)家糊口的頂梁柱等的不滿想法。盡管如此，在述說自己的不滿時，她也認識到重新工作讓她有了一些技能和自信，可以說自己不只是妻子和母親，還有了一些自己喜愛的角色，這些角色應付起來并不是那么困難。40年后再來看這一負面事件帶來的積極結果，對于幫她把憤怒轉化為理解有非常寶貴的價值。盡管這對夫婦不會把這件事看成是婚姻中的快樂時光，但是能從積極的一面重新詮釋，有助于動員起已有的技能，協(xié)助他們重新看待目前遇到的與年齡有關的挑戰(zhàn)。
上面是一個工具性緬懷往事的例子。緬懷往事療法對老年人的抑郁癥、自尊和社會化有積極的作用。對認知有嚴重問題的老年人，如患認知癥的老年人，這一方法并不適用，但對有輕微認知癥的老人可以有好的成效。行為錯亂的、有嚴重精神疾病的老人和失禁的老人也不適宜用這一方法。
社會工作者常用的類型有人生回顧型緬懷往事。在運用這一方法時最好先做一下前測，了解老年人對生活的感受。比如，可以運用相關量表了解老年人的生活滿足感和抑郁癥狀，建立評估的基線。人生回顧不僅是要更好地了解老年人的一生，重要的是通過回顧獲得領悟，使老年人走出過去的陰影，生活得更滿意，更有建設性。所以建立評估的基線很重要，它可以讓社會工作者和老年人在工作結束的時候能評估介入的成效。
人生回顧療法所用的時間可以根據(jù)老年人做人生回顧的目的、老年人的健康狀況、個人的偏好等決定，一般每個重要的人生階段會用兩節(jié)的時間來討論。在內(nèi)容安排上，可以制訂一套方案，明確探查的領域，比如可以探查死亡、悲傷、恐懼、讀書生活、艱難的事情、工作和與他人的關系等。這些內(nèi)容在有的人生階段可能是重點，但不是每個階段都要探討這些話題，可以根據(jù)老年人的情況加以刪減。在回顧過程中，還要幫助老年人發(fā)現(xiàn)人生歷程中的一些主題，讓他了解這些主題如何影響他過去和現(xiàn)在的生活。特別要發(fā)現(xiàn)讓老年人失去和得到對生活的掌控感的一些主題，前者包括焦慮、否定、絕望、無助、孤立、孤獨和喪失等，后者則包括聯(lián)結、應對、效能、希望和信任等。讓老年人逐步識別自己擁有的力量是人生回顧療法的部分目的。
社會工作者可以和老年人設計制作具體的成果來總結和結束人生回顧。比如做一個相冊或錄像光盤等，但并非一定要這樣做。必須做的是對整個介入進行結果測評，對比介入前的測評，評估介入的效果。
（二）意義療法
意義療法是弗蘭克爾在弗洛伊德精神分析理論強調(diào)快樂原則和阿德勒個體心理學強調(diào)權力原則的基礎上，結合自己在納粹集中營的生活經(jīng)歷而提出的一種心理治療理論和方法，強調(diào)發(fā)揮服務對象的主動性，設法在治療過程中協(xié)助患者領悟并追尋生命的意義，擺脫外部環(huán)境導致的心理焦慮、空虛、無意義感，激發(fā)患者的創(chuàng)造力和潛能，從而確立正向積極的生命價值觀，活出高質量的人生。
社會工作可以根據(jù)老年人發(fā)現(xiàn)生命意義的途徑將意義療法劃分為自我意義模式、生活意義模式、工作意義模式以及社會意義模式。
1.自我意義模式
自我意識模式指的是通過探索老年人內(nèi)心、整合自我，找到自我存在的特殊意義，重在解答自我意義問題，激活人體內(nèi)在療愈潛能。意義療法主要是一種側重價值、幫助老年人把握生活的教育，而把握生活的能力則是以超越自我需要的自我意識為開端，這種自我意識既能提高個體對動力、需求及渴望的內(nèi)在認識，又能增強個體對社會交往中的生命意義的外在認識。從形式上看，自我意識表現(xiàn)出認知、情感、意志三種形式，即自我認識、自我體驗和自我調(diào)控。其一，自我認識，指個體對生理自我、心理自我和社會自我的認識，包括自我感覺、自我分析、自我評價等方面，主要解決“我是一個什么樣的人”的問題。其二，自我體驗，指個體在自我認識的基礎上所產(chǎn)生的態(tài)度，包括自尊、自信、自卑等方面。其中，自尊是自我體驗中最主要的方面。其三，自我調(diào)控，指個體對自我心理和行為的調(diào)節(jié)與控制，包括自我監(jiān)督、自我克制、自我塑造等方面。自我認識是基礎，決定自我體驗的主導心境以及自我調(diào)控的主要內(nèi)容自我體驗又強化自我認識，決定自我調(diào)控的行動力度自我調(diào)控則是完善自我的實際途徑，對自我認識、自我體驗都具有調(diào)節(jié)作用。三者相互聯(lián)系、相互制約、相互整合，形成完整的自我意識，最終指向自我實現(xiàn)。
2.生活意義模式
弗蘭克爾指出，使得我們生活有意義的，是我們所給予生活的，而不是我們從生活中索取的。生活意義模式即通過體驗生活歷程中某個事件、儀式、人物或者關系的前因后果以及多維脈絡，去發(fā)現(xiàn)事物后面蘊含的價值，并以此反思或提升生命的意義。該模式尤其強調(diào)體驗的價值，即通過思考或享受創(chuàng)造之美，或體驗與他人的愛為紐帶來證明的價值，正所謂“你所經(jīng)歷的，世人奪不去”。比如愛情和家庭，就具有多種維度和意義可能性。弗蘭克爾認為，通過與他人相愛，將意義作為生活核心，用積極的態(tài)度擁抱生活，不僅能使所愛之人認識到自己的所能和應為，還能促進其自我潛能的實現(xiàn)�？梢�，意義是我們生活的基礎和核心。如果不能理解生活的深層意義，就無法與他人建立聯(lián)系如果不了解意義的來源，就無法引導自己走出生活的混沌狀態(tài)如果不能對生活抱有一種感激態(tài)度，就無法應對生活中的興衰沉浮。無論境況如何，生活都是充滿意義的，社會工作就是要協(xié)助老年人摒棄環(huán)境的侵擾，學會追尋和確認生活的意義。
3.工作意義模式
工作意義模式是指通過創(chuàng)造性的行動實現(xiàn)意義，即利用老年人的天賦去創(chuàng)造一些以前不存在的東西或者貢獻。弗蘭克爾指出，重要的不是工作本身的類型，而是個體完成工作的方式。每個人在各自的領域或職責范圍內(nèi)，都有可能以建設性的方式貢獻自己獨特的才能，實現(xiàn)自己獨特的意義。努力尋找工作的深層意義，不僅有助于個體認識自我、探索自我、控制自我以及反思自我，更是挖掘自我潛能、激發(fā)創(chuàng)造力和自我實現(xiàn)的必要條件。在此模式下的社會工作服務，重在協(xié)助服務對象與別人建立有意義的聯(lián)系，樹立對所從事工作的目標和夢想，并用積極的態(tài)度擁抱生活，由此發(fā)現(xiàn)工作和人生的價值和意義。
4.社會意義模式
社會意義模式即是社會工作者通過社會關系聯(lián)結、社會網(wǎng)絡建構、社會事件賦意以及社會責任承擔去協(xié)助老年人重構態(tài)度價值，并恢復和增強自我價值愿、參與感、意義感以及社會功能，從而發(fā)現(xiàn)人生的意義所在。所謂“態(tài)度價值”即是服務對象對命運所持有的看法，以及對無法控制且無法改變的環(huán)境的態(tài)度。它是一種面對不可改變的事件時，有勇氣、有尊嚴地面對苦難的能力，即有選擇態(tài)度的自由。雖然今難并非一種幸�？鞓返慕�(jīng)歷和體驗，但如果經(jīng)歷了苦難的人能夠轉換自我思維方式，將其視為一種積極的人生體驗，就能將悲劇性的人生經(jīng)歷轉化為積極性的人生成就。為心、社會工作者一方面要協(xié)助老年人認識到各類社會關系的重要性，使其積極參與家庭生活、社區(qū)活動、學校教育以及朋輩互動，承擔家庭照顧、社區(qū)參與、義務教育以及互助互愛的責任，在社會關系的總體框架中認識到自我的價值以及苦難的意義；另一方面琴協(xié)助老年人積極拓展社會支持與人生格局，通過參與志愿服務、承擔社會責任、增強家國情懷等途徑，去反思自我局限，認識自我價值，促進自我實現(xiàn)，表達社會關懷，促進會功能。
（三）園藝療法
園藝療法（Horticultura Therapy）是源于自然和植物的一種療法，（在通過運用園藝植物、從事園藝活動以及園藝環(huán)境對人們產(chǎn)生的作用，改善身心狀態(tài)，緩解癥狀以維持和增進健康，提高生活質量。面對多樣性的服務對象，園藝療法強調(diào)八在與植物相處的過程中激發(fā)潛能，并有效地幫助其實現(xiàn)身心功能恢復、家庭關系維系，社會功能發(fā)展以及共建美好社區(qū)等目標。
發(fā)展至今，園藝療法已經(jīng)形成了較為科學的體系，不僅包括傳統(tǒng)四植物療法（Plant Therapy）和園藝治療（Horticultura Treatment），更拓展到花卉療法（f）、er Therapy）、芳香療法（Aroma Therapy）、藥草療法（Phytotherapy）以及包括插花、押代、組合花園制作等在內(nèi)的藝術療法等。結合社會工作服務的特點和形態(tài)，園藝療法可以有不同的分類模式。
1.機構園藝模式
該模式是針對身體、心理和精神狀況迫切需要改善的老年人群體，通過專門設計的園藝機構以及活動進行治療的一種模式，具體手段包括感官刺激、康復花園、互助園藝、植物培育、植物心理治療等。
2.社區(qū)園藝模式
該模式是指利用園藝進行相關的休閑和娛樂活動，目標在于疾病的預防、健康狀況的維護、社會交往的促進以及通過個人促進社區(qū)的發(fā)展方式。在這種模式下，沒有明確的治療目標，也沒有固定的園藝活動方案，對掌握園藝療法的專業(yè)人員配備無太大要求，其重點在于社會互動和園藝活動本身帶給人們的益處。這種模式可在社區(qū)工作中得到廣泛使用，可以通過社區(qū)花園、溫室大棚、學校花園、城市綠化場地、自然中心、療養(yǎng)花園和農(nóng)村發(fā)展項目來加以實施。
3.社會園藝模式
該模式的對象可以是所有人，它關注人的社會功能的提高，旨在利用園藝活動解決和預防服務對象社會功能的衰減問題、恢復和發(fā)展服務對象的社會功能。該模式強調(diào)以人的發(fā)展為核心，通過不同形式的園藝療法活動，促進服務對象了解自我，發(fā)掘自身潛能，并最終實現(xiàn)自我。社會工作針對不同對象的特殊需要，可以結合不同社會系統(tǒng)和群體需求開展成長園藝、保健園藝、園藝養(yǎng)生、家庭園藝、園藝就業(yè)等多樣性服務。
三、老年人小組工作方法
（一）老年人小組工作的特點
盡管運用小組方法開展老年人社會工作有其優(yōu)勢，但是在這一人群中運用小組方法時仍有一些應注意之處值得提醒。
（1）老年人有各種身體上的不便和知覺方面的限制，因此在開辦小組的時候要有相應的調(diào)整，如輪椅的出入和使用輔助器具。
（2）在老年人小組中，帶領者可能自始至終都要扮演一個比較積極的角色。目前的老年人群體常常在小組活動時表現(xiàn)得要比年輕人群體被動。因此，小組帶領者可能要投入額外的時間與小組成員建立個人關系。
（3）老年人由于其身心健康狀況，常使小組工作的節(jié)奏比年輕人的小組慢許多。在有些情形下，社會工作者不宜采用小組工作的方法，如老年人身體狀況不好，出行有實際困難患有器質性疾病，思維混亂有精神疾病有嚴重行為問題正處于緊急的危機狀況中等。
（二）專門適用于老年人的小組
1.現(xiàn)實辨識小組
現(xiàn)實辨識小組（Reality Orientation Group）的成員一般是有輕度到中度認知混亂的老年人，社會工作者通過環(huán)境中的一些提示，幫助他們確認時間、方位或者人。現(xiàn)實辨識小組一般在護理院、醫(yī)院中開辦。在理想的情況下，現(xiàn)實辨識小組是這些服務機構中常規(guī)工作的組成部分。小組工作只是機構讓思維混亂的老年人與現(xiàn)實環(huán)境“接軌”的整體工作的一部分。
現(xiàn)實辨識小組一般每天活動1~2次，每次30分鐘。理想的情況下小組由5~7人組成，另有一名小組帶領者。如果小組中的老年人功能狀況不太好，那么可能就需要兩名帶領者。表5-4是對開辦現(xiàn)實辨識小組活動的一些建議。
現(xiàn)實辨識小組認知對處在認知癥早期階段，想要保持時間感、方位感和辨識人的能力的老年人，最有裨益對進入認知癥晚期階段，覺得退回到早年的某個時光或其他地方，而不那么害怕的老年人來說，它的效果就不太大。
2.動機激發(fā)小組
老年社會工作者面臨的最困難的任務之一，就是讓老年人參加個人和群體的活動。長期缺少社會接觸會讓老年人的交往能力受損，變得淡漠和了無生氣，強化退縮傾向。動機激發(fā)小組的目的就是要激發(fā)那些不再對眼前或將來感興趣的人。小組活動是用來幫助老年人重新與他人建立聯(lián)結，擺脫一直滿腦子裝的都是自己和自己的麻煩的狀況。
動機激發(fā)小組一般由15個以內(nèi)老年人組成，成員沒有患認知癥或抑郁癥，有一定的聽力和語言表達能力，能積極參與小組活動。小組活動通常有6~12節(jié)，每周舉辦一次。
挑選相互了解的人或有共同興趣的人做組員，通常會減少一些老年人對加入小組的猶豫。社會工作者需要非常了解每位老人，能擬定有感召力的小組活動，然后運用掌握的老人情況去激發(fā)每個人的興趣。
動機激發(fā)小組應該聚焦在讓人愉悅的活動上，避免開展讓老年人感到煩惱的關系、健康問題或個人感到無望的活動，因為這些負面問題讓老年人脫離了與眼前生活的對接。表5-5列出了一些動機激發(fā)的活動建議。表5-5
四、老年人社區(qū)照顧
社會工作者在老年人社區(qū)照顧中的工作重點是社會性照顧。主要處理∶一是日常生活的實際協(xié)助；二是為老年人應對日常問題提供實際的建議和幫助；三是具體教授和指導老年人掌握新技能，或者強化現(xiàn)有的技能；四是專門的社會照顧評估、處置和康復方案，目的是改善個人的社會功能，讓老年人能生活得更自由、更獨立五是保護老年人中的高風險人群。
（一）老年人社區(qū)照顧的重點目標人群
老年社區(qū)工作的重點目標人群包括五保和“三無”老人、空巢老人、高齡老人、傷殘老人、失獨家庭老人和其他困難老人。
（二）老年人社區(qū)照顧工作方案
1.老年友好型城市與老年宜居社區(qū)
老年友好型城市是在城市建設、規(guī)劃和發(fā)展中，通過政策、管理和引導，以積極的姿態(tài)，發(fā)掘老年人和城市的潛能通過社會服務、場所和設施支持，社區(qū)、企業(yè)、社會組織以及家庭和個人的參與，為老年人提供適宜的公共社會資源和人文環(huán)境營造全社會尊重包容老年人的氛圍，促進老年人全面融入社會，讓老年人有更好的自主生活和社會參與機會，享有健康和尊嚴的老年生活。我國自2009年開始大力推動老年友好型城市和老年宜居社區(qū)的建設，先后推出了《老年友好型城市行動指南》《老年溫馨家庭行動指南》《老齡宜居社區(qū)行動指南》，開展老年社區(qū)工作要以此為指導設計工作方案。
2.社區(qū)照顧
社區(qū)照顧的核心是“正�；币约蔼毩⒆灾鞯淖杂蛇x擇，其內(nèi)涵包括長期護理照料、非機構化、減少公共依賴、非正式照顧、選擇與參與、需求導向的服務以及成本效益7個方面。它倡導的是老年人不脫離家庭與熟悉的社區(qū)環(huán)境而接受照顧服務，使其盡可能過著正常的社會生活。
按照巴利（M.Bayley）的分類，根據(jù)被照顧老年人的身體、心理、社會等狀況，社區(qū)照顧被分為“由社區(qū)照顧”（care by the community）和“社區(qū)內(nèi)照顧”（care in the community）兩種模式�！坝缮鐓^(qū)照顧”主要是非機構、非住宿、非隔離式的照顧方式，是受助人居家接受政府、社會、家人等社區(qū)內(nèi)專業(yè)、非專業(yè)的服務人員所組成的綜合性照顧，是一系列的支援性服務�！吧鐓^(qū)內(nèi)照顧”主要是指機構形式的照顧，是指受助人需要依賴社區(qū)內(nèi)的專業(yè)機構或受過訓練的專業(yè)工作人員的照顧。
在“由社區(qū)照顧”中，有以家庭為中心的家庭照顧（非正式照顧）、居家照顧與日托照顧3種形式，其中以居家照顧與日托照顧為“由社區(qū)照顧”的主要模式。
五、老年機構照顧
社會工作者在機構照顧中的主要工作有需求評估，入住引導，協(xié)助入住者及其家庭運用社區(qū)資源解決由入住機構帶來的經(jīng)濟、法律、精神健康和其他方面的問題，制訂機構的社會工作服務計劃，協(xié)調(diào)各項社會服務方案，落實社會支持、個案管理、轉介等。
（一）養(yǎng)老機構的類型我國常見的養(yǎng)老機構有下述類型∶
（1）托老所。提供短期老人托管服務的社區(qū)養(yǎng)老服務場所，設有生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫(yī)療保健等多項服務設施，分為日托、全托、臨時托等。
（2）老年公寓。專供老人，通常是生活能夠自理的老人集中居住，公寓或老年住宅，具備餐飲、清潔衛(wèi)生、文化娛樂、醫(yī)療保健等多項服務設施。
（3）護老院。專為接待生活需要一定協(xié)助的介助老人安度晚年而設置的社會養(yǎng)老服務機構，設有生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫(yī)療保健等多項服務設施。
（4）敬老院。在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村設置的供養(yǎng)“三無”（無法定扶養(yǎng)義務人，或者雖有法定扶養(yǎng)義務人，但是扶養(yǎng)義務人無扶養(yǎng)能力的；無勞動能力的；無生活來源的）、五保（吃、穿、住、醫(yī)、葬）老人和接待社會上的老年人安度晚年的社會養(yǎng)老服務機構，設有生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫(yī)療保健等多項服務設施。
（5）老年福利院。由國家出資興辦、管理的綜合接待“三無”老人、自理老人、介助老人、介護老人安度晚年而設置的社會養(yǎng)老服務機構，設有起居生活、文化娛樂、康復訓練、醫(yī)療保健等多項服務設施。
（6）養(yǎng)老院或老人院。專為接待自理老人或綜合接待自理老人、介助老人、介護老人安度晚年而設置的社會養(yǎng)老服務機構，設有生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫(yī)療保健等多項服務設施。
（7）老年護理院。專為接待生活自理有困難的介護老人安度晚年而設置的社會養(yǎng)老服務機構，設有生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫(yī)療保健等多項服務設施。
（二）養(yǎng)老機構中社會工作服務的具體目標長期照顧設施中的社會工作服務的具體目標包括∶
（1）協(xié)助居住者及其家庭在每個成員留在設施中的時候，最大限度地利用本設施和社區(qū)相應的社會資源和健康資源。
（2）增強居住者、家庭、工作方案或設施的員工之間的溝通。
（3）協(xié)助本設施獲得并維護具有治療作用的環(huán)境。
（4）通過鼓勵社區(qū)參與本設施的事宜以及居住者和員工參與社區(qū)的事務，推動本設施與社區(qū)的互動，與范圍廣泛的社區(qū)資源牽線搭橋，參與和其他的長期性的社會服務和健康照顧資源有關的服務計劃評估工作和規(guī)劃工作。
（三）養(yǎng)老機構中社會工作者的工作內(nèi)容
社會工作者在養(yǎng)老機構中扮演著非常重要的角色，其主要工作內(nèi)容如下∶
（1）接收前的服務，包括作生理、心理和社會功能評估，參與多學科人員對個人是否需要院舍照顧的評估并做好接待將要入住的老人的準備。
（2）識別各種需求，協(xié)調(diào)各項服務，確保每位居住者在生理、心理和社會方面的需求都能得到滿足。
（3）根據(jù)需要參與制訂和重新評估用來滿足每位居住者的生理、心理和社會需求的個別化的社會服務計劃和多學科照顧計劃。
（4）協(xié)助居住者及其家庭落實和運用經(jīng)濟、法律、精神健康和其他方面的社區(qū)資源。
（5）提供個人、家庭和小組服務，保持或強化居住者的生理、心理和社會功能。服務包括協(xié)助處理下述事宜與居住者的疾病、傷殘、處置、財務和醫(yī)療方面的決定有關的事宜；居住者在機構內(nèi)部或機構間的轉換、人際關系；重建社區(qū)生活；應對分離、喪失、瀕臨死亡和死亡事宜。
（6）通過制定和執(zhí)行政策，教育居住者、機構員工和家庭了解居住者的權利，倡導給居住者適當?shù)恼疹櫤吞幹谩?/span>
（7）協(xié)助居住者獲得或保持身心健康最佳狀態(tài)，同時幫助在精神或心理社會功能方面有困難的居住者得到適當?shù)奶幹煤头⻊铡?/span>
（8）充當資源，協(xié)助參與干預行動的員工。
（9）落實多學科合作的出院計劃和追蹤服務，為居住者安全地融入社區(qū)提供便利。
（10） 參與本設施制訂整體服務計劃和制定政策的工作。
（11）根據(jù)需要或要求參與建立院民組織和家屬組織。
（12）與醫(yī)護人員和設施的員工一道，參與同有行為能力的居住者及其家庭討論預留醫(yī)療指示問題和財務問題對于失去行為能力的居住者，參與討論監(jiān)護權問題和指定作決定的代理人問題。
（13）引導和督導志愿者。
（14）開發(fā)社區(qū)資源，促進居住者的身體健康、精神健康并滿足其他福利需求。
（15）督導社會工作學生的實習。
（16）參與獨立進行或合作進行的研究項目和示范項目。
從工作流程的角度看，養(yǎng)老機構中的社會工作的主要內(nèi)容見表5-6。
從表5-6可以看出，老年人在入住養(yǎng)老機構的不同階段會有不同的心理反應，需要社會工作者給予有針對性的服務。
在申請和作決定階段，老人和家人常常會因為這一重要的生活轉變所帶來的不確定性而出現(xiàn)矛盾、彷徨、排斥、恐懼、擔心等負面情緒。有些老年人也會感覺自己是家人的負擔、包袱，雖然不情愿進養(yǎng)老機構，但是不表達自己的想法，任由他人代為決定，壓抑自己。自己的事情被別人安排，失去參與和決定權，也會讓他們感覺沒有自尊。因此，對于這個階段的老年服務對象，社會工作者需要幫助他們了解本機構的運作管理方式、對入住者的要求、現(xiàn)有居住者的情況和生活安排等，讓他們了解入住的好處和限制并盡可能在知情的情況下作出決定。社會工作者可以安排他們參觀本機構，幫助老人及其家人化解因為這一重要生活轉變而出現(xiàn)的負面情緒，要初步評估老人是否適合人住本機構，如果入住本機構需要哪些相關服務，如果不適合本機構，可以有哪些選擇和安排。
在等候期間，老人常會對將來的生活感覺心中沒數(shù)，也會因入住可能帶來的不確定性而焦慮，家人也可能會因感覺放棄了老人而心生愧疚。此時社會工作者要與老人及其家人保持聯(lián)絡，消除他們心中的疑惑和不良情緒，幫助他們了解人住養(yǎng)老機構不是單向過程，入住后仍有選擇其他安排的機會，機構支持家人與老人保持聯(lián)系、關愛老人。老人在等候期間可能會有一些特殊照護需要，社會工作者要動員和協(xié)調(diào)資源予以滿足。
在準備入住和剛剛入住階段，老人、家人和社會工作者都有一系列的工作要做，小到要帶些什么物品入住都可能是老人和家人很費思量的事情。社會工作者要幫助老人及其家人了解機構的規(guī)定和生活中的情形，讓他們能更好地作出決定，為人住做好準備。老人初入機構，面臨新的環(huán)境，需要有一個調(diào)整適應期。他們需要感受到他人對自己的接納和友好，需要了解機構可以使用的具體資源，逐步建立起新的生活方式和生活圈子。社會工作者要為老人開展迎新服務，讓他們初人機構就能感受到自己受期待、受歡迎，同時為他們及時答疑解惑并建立新的社會支持網(wǎng)絡。對確實不適應本機構生活的老人，社會工作者要幫助他們重新安置。
在老人院入住一段時間后，老人可能會有新的問題和需要。養(yǎng)老機構的生活時間性很強，非常有規(guī)律。對于固定的時間安排老人常常只能遵守，缺乏自主決定權，尤其是個性化的需求有時會得不到重視，因而會覺得沒有自尊。所有的需要都由機構滿足也逐漸使他們產(chǎn)生依賴感。一些機構或者實行封閉管理，或者遠離社區(qū)，容易導致老人產(chǎn)生社會疏離感和孤獨感。不少老人人住養(yǎng)老機構后要與他人合住，也會讓他們覺得缺乏隱私。社會工作者要推動老人關心和參與機構的政策制定與運作，關注老人的個別需求并協(xié)助解決。同時要強化老人與家庭和社區(qū)的紐帶，使老人即便在機構養(yǎng)老，也不會陷入社會隔離。
在出院和出院后的照顧階段，老人常會出現(xiàn)兩種情形一種是經(jīng)過在養(yǎng)老機構的一段生活，已經(jīng)能重回社區(qū)居家養(yǎng)老另一種是老人在機構居住一段時間后，需要更多照護，而現(xiàn)有機構無法滿足，需要轉介。兩種情形下老人都會有一些復雜的心理反應。前者老人既會高興，也會擔心，怕自己應付不了失去機構支持的生活以及很有規(guī)律的生活無法維持。后者則會憂慮自己又向失能、失去自主靠近了一步，產(chǎn)生很多恐懼。對于前者，社會工作者的工作重點是協(xié)調(diào)安排社區(qū)居家養(yǎng)老服務并作追蹤評估，對于后者，則是幫助老人接納自己并與老人及其家人一起選擇適當?shù)霓D介機構。
在死亡和瀕臨死亡階段，老人常會承受身心方面的雙重痛苦。社會工作者要了解臨終者可能會有的恐懼、絕望、壓抑等心理反應，了解臨終者對于治療的愿望，為老人提供臨終關懷服務，使老人能有尊嚴地離世。社會工作者還要協(xié)助老人及其家人處理好醫(yī)療與后事安排、家人支持等方面的事宜。
