云南省安全生產(chǎn)培訓(xùn)：受限空間作業(yè)事故盲目施救何時(shí)休？
2023年5月23日，九江市湖口縣金久再生資源有限公司裂解車間發(fā)生一起中毒窒息事故，造成3人死亡。經(jīng)初步調(diào)查，事故的直接原因是：該企業(yè)在受限空間作業(yè)未經(jīng)審批、安全防護(hù)措施不到位的情況下，擅自組織作業(yè)人員進(jìn)入裂解爐內(nèi)作業(yè)，造成2人暈倒在爐內(nèi)。車間主任在無(wú)任何防護(hù)措施的情況下盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。事故具體原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。
事故案例 無(wú)獨(dú)有偶，近年來(lái)出現(xiàn)在受限空間特殊作業(yè)環(huán)節(jié)、并與該事故極為相似的事故還有很多起。 比如，2021年4月21日，黑龍江安達(dá)市某企業(yè)在維修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起中毒窒息事故，兩名作業(yè)人員在沒(méi)有采取任何防護(hù)措施的情況下，直接進(jìn)入制氣釜底部作業(yè)，因吸入有毒氣體，造成中毒窒息。隨后，兩名救援人員進(jìn)入制氣釜底部施救過(guò)程中，因防護(hù)措施不當(dāng)，也中毒窒息。最后，事故總共造成4人死亡、9人中毒受傷。 再比如，2020年10月30日，陜西榆林市某企業(yè)工作人員在進(jìn)行污水罐V103罐前系統(tǒng)脫水聚結(jié)器DR101管道氮?dú)獗Ｗo(hù)動(dòng)火作業(yè)時(shí)，DR101管道與污水罐V103隔離不徹底，致使氮?dú)獯隫103罐。工作人員在未進(jìn)行受限空間氣體分析、未佩戴氣防器材的情況下，違規(guī)進(jìn)入V103罐，導(dǎo)致發(fā)生氮?dú)庵舷⑺劳鍪鹿省Ｊ┚热藛T則由于佩戴的面罩泄漏率不合格、長(zhǎng)管呼吸器存在缺陷以及長(zhǎng)管呼吸器脫落等原因，同樣造成氮?dú)庵舷⑺劳�。該事故共造�?人死亡、1人受傷。 原因分析 受限空間作業(yè)事故頻發(fā)，事發(fā)后又盲目施救導(dǎo)致傷亡增加，暴露出企業(yè)受限空間作業(yè)安全管理存在著較多的漏洞和不足，總結(jié)起來(lái)主要有以下幾點(diǎn)： 1、無(wú)知無(wú)畏 企業(yè)相關(guān)人員對(duì)受限空間作業(yè)的危險(xiǎn)特性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的辨別能力低下，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)研判不到位，不能結(jié)合生產(chǎn)工藝的特點(diǎn)，準(zhǔn)確判別出受限空間作業(yè)全過(guò)程可能發(fā)生的對(duì)作業(yè)人員、對(duì)設(shè)備、對(duì)環(huán)境造成的危害。比如在上述安達(dá)市某企業(yè)發(fā)生的事故中，作業(yè)員工根本就不知道進(jìn)入受限空間作業(yè)相關(guān)規(guī)定要求以及受限空間相關(guān)危險(xiǎn)因素和控制措施；也不掌握應(yīng)急救援相關(guān)知識(shí)以及個(gè)人防護(hù)用品的使用方法。如此狀況，作業(yè)者只能淪為事故受害者。 2、熟視無(wú)睹 一些企業(yè)雖然對(duì)受限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)有一定的認(rèn)識(shí)，但緣于“低老壞”毛病的日常慣性積累，以及僥幸心理作祟，對(duì)受限空間作業(yè)的隱患和危險(xiǎn)熟視無(wú)睹、習(xí)以為常。安全意識(shí)上的麻痹大意鑄就了特殊作業(yè)安全管理中的最大隱患。比如在上述榆林市某企業(yè)發(fā)生的事故中，入罐人員毫無(wú)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，思想麻痹大意，在未進(jìn)行受限空間氣體分析、也未佩戴任何氣防器材的情況下，直接違規(guī)進(jìn)入V103罐，面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)熟視無(wú)睹，最終害人害己。此外，企業(yè)采購(gòu)的長(zhǎng)管呼吸器產(chǎn)品存在質(zhì)量缺陷，驗(yàn)收時(shí)已經(jīng)判定不合格了，但工作人員不以為然，在僥幸心理的支配下依舊交付使用，致使救援人員傷亡，造成事故擴(kuò)大。 3、掉以輕心 因?yàn)閷?duì)受限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和危害的認(rèn)識(shí)不足，以及安全意識(shí)上的麻痹大意，使得一些企業(yè)在受限空間作業(yè)過(guò)程中采取的安全防范措施漏洞百出、應(yīng)對(duì)失當(dāng)。比如在九江金久再生資源“5•23”事故中，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有事先準(zhǔn)備長(zhǎng)管呼吸器、正壓式空氣呼吸器等個(gè)體防護(hù)用品，受限空間作業(yè)人員在進(jìn)入受限空間之前甚至沒(méi)有綁安全繩。意外發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)可用救援之物，只能干著急�！胺彩骂A(yù)則立，不預(yù)則廢�！卑踩芾砉ぷ鞑淮驘o(wú)準(zhǔn)備之仗，如果對(duì)特殊作業(yè)的危險(xiǎn)性沒(méi)有清醒的認(rèn)識(shí)，不事先準(zhǔn)備應(yīng)急物資，不制定應(yīng)急防范措施，一旦危險(xiǎn)降臨，只能眼睜睜地看著危險(xiǎn)演變成災(zāi)難。 4、放任無(wú)為 一些企業(yè)對(duì)受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)的管理無(wú)論是制度建設(shè)還是具體執(zhí)行環(huán)節(jié)都存在嚴(yán)重的缺陷，為事故的發(fā)生埋下了伏筆。比如，2023年2月，某專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)九江金久再生資源公司進(jìn)行安全檢查時(shí)，對(duì)其安全管理特別是特殊作業(yè)管理存在的嚴(yán)重問(wèn)題有過(guò)如下描述：“《受限空間作業(yè)安全管理制度》中，缺少忌氧環(huán)境下作業(yè)應(yīng)對(duì)忌氧物質(zhì)泄放、清洗置換等要求�！薄啊秳�(dòng)火作業(yè)安全管理制度》（2021年3月5日）中缺少特級(jí)動(dòng)火作業(yè)需要采集全過(guò)程作業(yè)影像的要求，特級(jí)動(dòng)火作業(yè)應(yīng)預(yù)先制定作業(yè)方案、落實(shí)安全防火防爆和應(yīng)急措施等內(nèi)容。未對(duì)固定動(dòng)火區(qū)（機(jī)修車間）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估�！贬槍�(duì)該企業(yè)特殊作業(yè)環(huán)節(jié)暴露出的問(wèn)題，該機(jī)構(gòu)還提出過(guò)如下有針對(duì)性的建議：“建議企業(yè)認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB 30871-2022），深刻領(lǐng)會(huì)規(guī)范的要求，進(jìn)一步完善特殊作業(yè)管理制度，并嚴(yán)格特殊作業(yè)管理。”非�？上У氖牵撈髽I(yè)沒(méi)有能夠聽(tīng)取該機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)。企業(yè)管理制度上的漏洞已經(jīng)為事故發(fā)生埋下了伏筆，發(fā)生事故只不過(guò)是時(shí)間早晚的問(wèn)題。 防控建議 針對(duì)目前一些企業(yè)特殊作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控失效，作業(yè)環(huán)節(jié)事故多發(fā)的局面，結(jié)合上述受限空間作業(yè)事故案例教訓(xùn)，特提出如下幾點(diǎn)建議： 一、善施教化 企業(yè)應(yīng)開展專項(xiàng)培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)。以崗位練兵及專題培訓(xùn)的方式，對(duì)特殊作業(yè)人員、承包商、供應(yīng)商、其他外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)教育和培訓(xùn)，使他們了解作業(yè)過(guò)程中可能發(fā)生的中毒窒息、火災(zāi)、爆炸等危害，做到能自主辨識(shí)特殊作業(yè)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)，并掌握應(yīng)急救援及避難逃生的基本技能。此外，企業(yè)應(yīng)及時(shí)編制并修訂現(xiàn)場(chǎng)處置方案、應(yīng)急預(yù)案，定期開展應(yīng)急預(yù)案演練。盡可能消除特殊作業(yè)過(guò)程中的“人的不安全因素”。 二、工欲善其事、必先利其器 企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置裝備的管理。嚴(yán)格規(guī)范個(gè)人防護(hù)裝備用品以及應(yīng)急救援物資的采購(gòu)、維護(hù)、使用等全流程管理，確�，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援物資時(shí)刻處于完好備用狀態(tài)；嚴(yán)格要求高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)人員按照規(guī)范要求佩戴個(gè)人防護(hù)用品和裝備；認(rèn)真開展應(yīng)急裝備使用培訓(xùn)。盡可能消除特殊作業(yè)及應(yīng)急救援過(guò)程中的“物的不安全因素”。 三、防患于未然 企業(yè)應(yīng)深入開展特殊作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識(shí)。根據(jù)生產(chǎn)裝置的工藝特點(diǎn)、原料及產(chǎn)品特性，事先組織專業(yè)力量對(duì)特殊作業(yè)全過(guò)程可能存在的中毒窒息、著火、爆炸等風(fēng)險(xiǎn)及危害進(jìn)行全面分析，并據(jù)此制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，做好特殊作業(yè)前的物料和能量的有效隔離。盡可能消除特殊作業(yè)過(guò)程中的“環(huán)境的不安全因素”。 四、無(wú)規(guī)矩不成方圓 在特殊作業(yè)環(huán)節(jié)，作業(yè)人員與致害因素之間往往沒(méi)有任何保護(hù)層，防范和化解風(fēng)險(xiǎn)唯一可以依賴的手段就是安全管理規(guī)章制度。為此，企業(yè)應(yīng)完善特殊作業(yè)管理制度，嚴(yán)格特殊作業(yè)管理流程。盡可能消除特殊作業(yè)過(guò)程中的“管理的不安全因素”。
